1. Τι θα μάθουμε;
Στο μάθημα θα δούμε πώς μια ιατρική πληροφορία περνά από έναν άνθρωπο ή ένα σύστημα σε άλλο. Θα ακολουθήσουμε τη διαδρομή μιας εξέτασης, από το παραπεμπτικό μέχρι το αποτέλεσμα.
Να μπορούμε να περιγράφουμε με απλά λόγια πώς διακινούνται οι ιατρικές πληροφορίες και τι προσέχουμε σε κάθε βήμα.
Ένας γιατρός ζητά μια αξονική. Το τμήμα οργανώνει την εξέταση, δημιουργούνται οι εικόνες και ο αρμόδιος γιατρός γράφει τη γνωμάτευση. Το αποτέλεσμα φτάνει στην ομάδα που φροντίζει τον ασθενή. Το παράδειγμα είναι υποθετικό· η ακριβής διαδικασία διαφέρει ανά μονάδα.
2. Τι σημαίνει διακίνηση ιατρικής πληροφορίας;
Διακίνηση ιατρικής πληροφορίας είναι η οργανωμένη μεταφορά και διάθεση πληροφοριών υγείας στους ανθρώπους και στα συστήματα που δικαιούνται να τις χρησιμοποιήσουν.
Μπορεί να μεταφέρεται ένα παραπεμπτικό, μια εικόνα, μια γνωμάτευση ή ένα μήνυμα. Χρειάζεται να ξέρουμε ποιος στέλνει, τι στέλνει και σε ποιον.[1]
Το μήνυμα «η εξέταση ολοκληρώθηκε» δεν είναι η ίδια η εικόνα ούτε η γνωμάτευση. Είναι ενημέρωση για ένα βήμα της εργασίας.
Η συνολική σειρά ενεργειών λέγεται ροή εργασίας. Περιλαμβάνει και το ποιος έχει ευθύνη για κάθε βήμα.
3. Ποιοι συμμετέχουν στη διαδικασία;
Συνεργάζονται ο γιατρός που ζητά την εξέταση, η γραμματεία, το προσωπικό που την εκτελεί, ο γιατρός που γράφει τη γνωμάτευση και η ομάδα που συνεχίζει τη φροντίδα.
| Σύστημα | Βασική δουλειά |
|---|---|
| Ηλεκτρονικός φάκελος | Συγκεντρώνει πληροφορίες του ασθενούς και επιτρέπει πρόσβαση σε αποτελέσματα. |
| RIS | Βοηθά την οργάνωση του ακτινολογικού τμήματος, όπως τα αιτήματα και τα ραντεβού. |
| Απεικονιστικό μηχάνημα | Δημιουργεί τις εικόνες της εξέτασης. |
| PACS | Αποθηκεύει, οργανώνει και διαθέτει ιατρικές εικόνες. |
| Σταθμός προβολής | Επιτρέπει στον αρμόδιο γιατρό να εξετάζει τις εικόνες. |
Οι λειτουργίες αυτές μπορεί να βρίσκονται σε διαφορετικά προγράμματα ή να συνδυάζονται σε μια εγκατάσταση.[2] Τα RIS και PACS θα τα γνωρίσουμε αναλυτικότερα αργότερα.
4. Πρώτα ελέγχουμε το σωστό πρόσωπο
Κάθε πληροφορία πρέπει να συνδέεται με τον σωστό ασθενή και τη σωστή εξέταση. Χρησιμοποιούμε τουλάχιστον δύο στοιχεία ταυτοποίησης, όπως ονοματεπώνυμο και ημερομηνία γέννησης, σύμφωνα με τη διαδικασία της μονάδας.[3]
Ο ίδιος ασθενής μπορεί να κάνει δύο διαφορετικές εξετάσεις την ίδια ημέρα. Το σωστό όνομα δεν αρκεί: ελέγχουμε ότι οι εικόνες συνδέονται και με το σωστό αίτημα.
Ο αριθμός δωματίου δεν είναι κατάλληλο στοιχείο ταυτοποίησης. Ακόμη και όταν η εφαρμογή συμπληρώνει αυτόματα τα στοιχεία, ελέγχουμε ότι επιλέξαμε τη σωστή εγγραφή.
5. Το πρώτο βήμα: το αίτημα εξέτασης
Το αίτημα ή παραπεμπτικό αναφέρει ποια εξέταση ζητείται, για ποιον ασθενή και για ποιον λόγο. Το τμήμα χρειάζεται αυτές τις πληροφορίες για να οργανώσει την εργασία του.
Ο γιατρός ζητά αξονική θώρακος. Το τμήμα λαμβάνει το παραπεμπτικό και τα σχετικά στοιχεία. Αν κάτι σημαντικό δεν είναι σαφές, ζητά διευκρίνιση από τον αρμόδιο.
Το ότι υπάρχει παραπεμπτικό δεν σημαίνει ότι έγινε η εξέταση. Το αίτημα και η πραγματοποίηση είναι διαφορετικά βήματα.[4]
Το αίτημα μπορεί να φτάνει αυτόματα από άλλο σύστημα ή να καταχωρίζεται από εξουσιοδοτημένο προσωπικό.
6. Το ραντεβού και ο προγραμματισμός
Το τμήμα ελέγχει το αίτημα και οργανώνει πότε θα γίνει η εξέταση. Ο προγραμματισμός περιλαμβάνει το ραντεβού και τους απαραίτητους ανθρώπους και εξοπλισμό.[5]
Η εξέταση μεταφέρεται από την Τρίτη στην Πέμπτη. Χρειάζεται να ενημερωθούν τόσο ο ασθενής όσο και το πρόγραμμα του τμήματος.
Ξεχωρίζουμε τρία γεγονότα:
- Κλείστηκε ραντεβού.
- Προσήλθε ο ασθενής.
- Πραγματοποιήθηκε η εξέταση.
Αν ένα ραντεβού ακυρωθεί, η αλλαγή πρέπει να φαίνεται, ώστε να μη θεωρείται η εξέταση ακόμη προγραμματισμένη.
7. Η λίστα εργασίας στο μηχάνημα
Στην οθόνη του απεικονιστικού μηχανήματος μπορεί να εμφανίζεται μια λίστα προγραμματισμένων εξετάσεων. Λέγεται λίστα εργασίας ή Modality Worklist.[6]
Ο χειριστής επιλέγει τη σωστή εξέταση και χρησιμοποιεί τα διαθέσιμα στοιχεία χωρίς να τα ξαναγράφει όλα. Έτσι μειώνονται τα λάθη πληκτρολόγησης.
Ο ασθενής έρχεται για αξονική. Ο χειριστής βρίσκει τη γραμμή του στη λίστα και επιβεβαιώνει τα στοιχεία πριν συνεχίσει. Η λίστα δεν αντικαθιστά τον έλεγχο ταυτότητας.
Αν η εξέταση δεν εμφανίζεται, ενημερώνουμε τον αρμόδιο. Δεν δημιουργούμε αυθαίρετα δεύτερη εγγραφή για να παρακάμψουμε το πρόβλημα.
8. Η εξέταση ξεκινά και δημιουργούνται εικόνες
Όταν αρχίσει η εξέταση, το μηχάνημα δημιουργεί εικόνες και σχετικές πληροφορίες. Το σύστημα μπορεί να ενημερώνει τους επόμενους χρήστες για την κατάσταση της εργασίας.[7]
- Σε εξέλιξη: η εργασία έχει ξεκινήσει.
- Ολοκληρώθηκε: το συγκεκριμένο βήμα τελείωσε.
- Διακόπηκε: η εργασία σταμάτησε πριν ολοκληρωθεί.
Η λήψη εικόνων μπορεί να έχει ολοκληρωθεί, αλλά η γνωμάτευση να μην έχει γραφτεί ακόμη. Η ένδειξη «ολοκληρώθηκε» χρειάζεται να διαβάζεται μαζί με το βήμα που αφορά.
Αν μια εξέταση διακοπεί, αυτό πρέπει να αποτυπωθεί σωστά, ώστε να φαίνεται τι παραμένει εκκρεμές.
9. Αποστολή, παραλαβή και φύλαξη εικόνων
Μετά τη δημιουργία τους, οι εικόνες στέλνονται στο κατάλληλο σύστημα, συνήθως στο PACS. Στη διαδικασία ξεχωρίζουμε:
- Αποστολή: οι εικόνες μεταφέρονται.
- Παραλαβή: το άλλο σύστημα τις δέχεται.
- Επιβεβαίωση φύλαξης: επιβεβαιώνεται η προβλεπόμενη διατήρησή τους.
Στο DICOM υπάρχει ειδική υπηρεσία επιβεβαίωσης φύλαξης, που λέγεται Storage Commitment. Οι ακριβείς όροι εξαρτώνται από το σύστημα.[8]
Η ένδειξη «η αποστολή ολοκληρώθηκε» δεν σημαίνει ότι έχει ήδη γραφτεί γνωμάτευση ή ότι ο γιατρός έχει δει τις εικόνες. Κάθε βήμα χρειάζεται τον δικό του έλεγχο.
10. Πώς βρίσκουμε μια παλιά εξέταση;
Η αποθήκευση επιτρέπει να χρησιμοποιήσουμε τις εικόνες και αργότερα. Πρώτα κάνουμε αναζήτηση για να βρούμε την εξέταση και μετά ανάκτηση για να ανοίξουμε το περιεχόμενό της.[9]
Στον επανέλεγχο, αναζητούμε την παλιά αξονική. Ελέγχουμε τον ασθενή, την ημερομηνία και την περιοχή του σώματος και ανοίγουμε τις σχετικές εικόνες.
Το ότι βλέπουμε το όνομα μιας εξέτασης σε μια λίστα δεν σημαίνει ότι έχουν φορτωθεί όλες οι εικόνες της.
Οι εικόνες μπορεί να φυλάσσονται σε κεντρικό σύστημα και να εμφανίζονται στον υπολογιστή μας μέσω του δικτύου.
11. Η γνωμάτευση του γιατρού
Ο αρμόδιος γιατρός εξετάζει τις εικόνες και τις σχετικές πληροφορίες και γράφει τη γνωμάτευση. Αυτή συνδέεται με τον σωστό ασθενή και τη σωστή εξέταση.[10]
Χρειάζεται να ξεχωρίζουμε ένα πρόχειρο κείμενο από μια οριστικοποιημένη γνωμάτευση. Η κατάσταση του εγγράφου πρέπει να είναι σαφής.
Μπορεί να βλέπουμε ένα κείμενο στην εφαρμογή ενώ ο γιατρός το επεξεργάζεται ακόμη. Δεν το θεωρούμε τελικό μόνο επειδή εμφανίζεται στην οθόνη.
Αν γίνει διόρθωση ή προσθήκη, πρέπει να αναγνωρίζεται η νεότερη πληροφορία και να ακολουθείται η διαδικασία ενημέρωσης των αρμόδιων παραληπτών.
12. Το αποτέλεσμα πρέπει να φτάσει στον υπεύθυνο
Η αποθήκευση μιας γνωμάτευσης δεν εγγυάται ότι την είδε ο άνθρωπος που πρέπει. Χρειάζεται σαφής διαδικασία ενημέρωσης και παρακολούθησης των αποτελεσμάτων.[11]
Η γνωμάτευση αναρτάται και στέλνεται μια ειδοποίηση. Η ομάδα χρειάζεται να γνωρίζει ποιος θα την ελέγξει και ποιος θα οργανώσει τη συνέχεια της φροντίδας.
Η επικοινωνία όπου επιβεβαιώνεται ότι η πληροφορία έφτασε στον σωστό υπεύθυνο και ακολουθήθηκε η προβλεπόμενη συνέχεια λέγεται επικοινωνία κλειστού βρόχου.[12]
Για επείγοντα ή κρίσιμα ευρήματα ακολουθείται η ειδική διαδικασία της μονάδας. Μια απλή ανάρτηση δεν αρκεί ως επιβεβαίωση ενημέρωσης.
13. Πρόσβαση του ασθενούς και άλλης μονάδας
Ο ασθενής μπορεί να λαμβάνει αποτελέσματα με τους προβλεπόμενους τρόπους, όπως μέσω ασφαλούς ηλεκτρονικής πύλης ή από την αρμόδια υπηρεσία. Στην πύλη χρειάζεται ταυτοποίηση του χρήστη.[13]
Πρέπει να είναι σαφές αν παραδίδουμε γνωμάτευση, εικόνες ή και τα δύο. Δεν είναι το ίδιο περιεχόμενο.
Ένας ασθενής πηγαίνει σε άλλη μονάδα με τη γνωμάτευση σε PDF. Ο νέος γιατρός μπορεί να χρειάζεται και τις ίδιες τις εικόνες. Τότε οργανώνεται η πρόσβαση ή η παράδοσή τους με τον εγκεκριμένο τρόπο.
Πριν από τη διάθεση, ελέγχονται ο σωστός παραλήπτης, η εξέταση και το δικαίωμα παραλαβής.
14. Οι κοινοί κανόνες επικοινωνίας
Για να συνεργάζονται διαφορετικά προγράμματα, χρειάζονται κοινά πρότυπα, δηλαδή συμφωνημένοι τρόποι οργάνωσης και ανταλλαγής πληροφοριών.
| Όνομα | Σε τι βοηθά; |
|---|---|
| HL7 / FHIR | Το HL7 αναπτύσσει πρότυπα. Ένα από αυτά είναι το FHIR, για οργανωμένη ανταλλαγή πληροφοριών υγείας. |
| DICOM | Οργανώνει ιατρικές εικόνες, σχετικές πληροφορίες και υπηρεσίες επικοινωνίας. |
| IHE | Δείχνει πώς συνδυάζονται υπάρχοντα πρότυπα σε συγκεκριμένες εργασίες. |
Υπάρχουν και υπηρεσίες DICOMweb για εικόνες μέσω τεχνολογιών ιστού. Αυτό δεν σημαίνει ότι οι εικόνες είναι δημόσιες.[15]
Δεν χρειάζεται τεχνική απομνημόνευση. Κρατάμε ότι οι κοινοί κανόνες βοηθούν τα συστήματα να συνεργάζονται.
15. Να μεταφέρεται σωστά και το νόημα
Δεν αρκεί να φτάσει ένα αρχείο. Ο παραλήπτης πρέπει να καταλαβαίνει την ίδια πληροφορία που εννοούσε ο αποστολέας. Βοηθούν οι κοινοί κωδικοί, οι σωστές μονάδες και οι σαφείς περιγραφές.[16]
Οι φράσεις «πιθανό κάταγμα» και «επιβεβαιωμένο κάταγμα» δεν έχουν το ίδιο νόημα. Αν κατά τη μεταφορά χαθεί η λέξη «πιθανό», αλλάζει η πληροφορία.
Το ίδιο ισχύει για μια αριθμητική τιμή: χρειάζεται να μεταφέρεται μαζί με τη σωστή μονάδα και το τι μετρήθηκε.
Να θυμάστε: σωστή μεταφορά σημαίνει και σωστή κατανόηση, όχι μόνο επιτυχημένη αποστολή.
16. Πώς προστατεύουμε τις πληροφορίες;
Η ασφαλής διακίνηση χρειάζεται να εξασφαλίζει τρία βασικά πράγματα:
- Εμπιστευτικότητα: να βλέπουν τα στοιχεία μόνο όσοι δικαιούνται.
- Ακεραιότητα: να προστατεύονται από ανεπιθύμητες αλλαγές.
- Διαθεσιμότητα: να είναι προσβάσιμα στους αρμόδιους όταν χρειάζονται.
Μια αποστολή μπορεί να είναι τεχνικά προστατευμένη, αλλά να σταλεί σε λάθος παραλήπτη. Γι’ αυτό ελέγχουμε και σε ποιον στέλνουμε.
Χρησιμοποιούμε τα εγκεκριμένα κανάλια και τα δικά μας δικαιώματα πρόσβασης. Διακινούμε τις πληροφορίες που χρειάζονται για τον συγκεκριμένο σκοπό.[17][18]
17. Πώς παρακολουθούμε τις ενέργειες και τις διορθώσεις;
Η ιχνηλασιμότητα σημαίνει ότι μπορούμε να ελέγξουμε την πορεία μιας πληροφορίας: ποιος έκανε μια ενέργεια, πότε και σε ποια εγγραφή.
Το αρχείο ελέγχου, ή audit log, μπορεί να καταγράφει προσβάσεις και ενέργειες. Το ιστορικό δημιουργίας και αλλαγών δείχνει πώς προέκυψε το περιεχόμενο.[19][23]
Σε ένα επείγον περιστατικό χρησιμοποιήθηκαν προσωρινά στοιχεία. Όταν επιβεβαιωθεί η ταυτότητα, η διόρθωση πρέπει να συνδέσει σωστά αίτημα, εικόνες και γνωμάτευση. Η αλλαγή ενός ονόματος σε μία οθόνη μπορεί να μην αρκεί.
Σε ασυμφωνία ενημερώνουμε τον υπεύθυνο. Δεν κάνουμε ανεξέλεγκτες επαναποστολές ή νέες εγγραφές που μπορεί να δημιουργήσουν διπλότυπα.
18. Τι γίνεται όταν δεν λειτουργεί το σύστημα;
Μια διακοπή μπορεί να αφορά το δίκτυο, μια εφαρμογή ή μεγαλύτερο μέρος του εξοπλισμού. Η μονάδα χρειάζεται προκαθορισμένο τρόπο συνέχισης της εργασίας.[21]
- Κατά τη διακοπή: ακολουθούμε την εγκεκριμένη εναλλακτική διαδικασία και συνδέουμε σωστά τις καταγραφές με τον ασθενή.
- Όταν επανέλθει το σύστημα: ελέγχουμε τι έγινε και τι εκκρεμεί.
- Μετά: οι προσωρινές καταγραφές περνούν ή συνδέονται σωστά, χωρίς διπλές εγγραφές.
Μια εξέταση έγινε με την προβλεπόμενη προσωρινή καταγραφή. Όταν ανοίξει ξανά η εφαρμογή, χρειάζεται να ενημερωθεί σωστά η ηλεκτρονική εγγραφή. Αυτό δεν γίνεται απαραίτητα αυτόματα.
Δεν επινοούμε προσωπικούς τρόπους αποθήκευσης ή αποστολής των δεδομένων.
19. Η πληροφορία στην ακτινοθεραπεία
Στην ακτινοθεραπεία ανταλλάσσονται εικόνες, σχέδια θεραπείας και καταγραφές συνεδριών. Το TPS βοηθά στον σχεδιασμό. Το σύστημα Record and Verify βοηθά στην καταγραφή και επαλήθευση της θεραπείας.[22]
Η βασική σειρά είναι: σωστά δεδομένα ασθενούς, σχεδιασμός, προβλεπόμενοι έλεγχοι και εγκρίσεις, εφαρμογή και καταγραφή όσων πραγματοποιήθηκαν.
Ένα σχέδιο μεταφέρθηκε επιτυχώς από το ένα σύστημα στο άλλο. Αυτό δεν σημαίνει ότι εγκρίθηκε ή ότι εφαρμόστηκε η θεραπεία. Οι έλεγχοι και οι εγκρίσεις είναι ξεχωριστά βήματα.
Οι αυτοματισμοί βοηθούν, αλλά οι αρμόδιοι επαγγελματίες συνεχίζουν να ελέγχουν τα δεδομένα και τη σωστή πορεία της εργασίας.
20. Η διαδρομή με λίγα λόγια
Στο παράδειγμα μιας αξονικής, η πληροφορία ακολουθεί τα παρακάτω βασικά βήματα:
- Ο γιατρός δημιουργεί το αίτημα.
- Το τμήμα ελέγχει τα στοιχεία και προγραμματίζει την εξέταση.
- Γίνεται η εξέταση και δημιουργούνται οι εικόνες.
- Οι εικόνες αποστέλλονται, φυλάσσονται και γίνονται διαθέσιμες για προβολή.
- Ο αρμόδιος γιατρός γράφει τη γνωμάτευση.
- Το αποτέλεσμα φτάνει στον σωστό υπεύθυνο και οργανώνεται η συνέχεια της φροντίδας.
Σωστός ασθενής, σωστή εξέταση, σωστό περιεχόμενο και σωστός παραλήπτης. Η πληροφορία πρέπει να φτάνει κατανοητά, με ασφάλεια και εγκαίρως.
Η αποστολή δεν σημαίνει αυτόματα παραλαβή, η παραλαβή δεν σημαίνει ανάγνωση και η ανάγνωση δεν αποδεικνύει ότι ολοκληρώθηκε η συνέχεια της φροντίδας. Κάθε στάδιο έχει τη δική του σημασία.
Πηγές και περαιτέρω μελέτη
Οι παρακάτω πηγές περιλαμβάνονται στο αρχικό εκπαιδευτικό υλικό και προσφέρονται για περισσότερη μελέτη. Τα παραδείγματα είναι υποθετικά και η ακριβής διαδικασία διαφέρει ανά μονάδα. Για το μάθημα αρκεί η κατανόηση των βασικών βημάτων. Οι σύνδεσμοι χρειάζονται σύνδεση στο διαδίκτυο.
- HL7 International — FHIR R4: Communication Καταγραφή επικοινωνίας, αποστολέα, παραλήπτη και περιεχομένου.
- IHE International — Scheduled Workflow Συντονισμός εγγραφής, παραγγελίας, προγραμματισμού, λήψης, αποθήκευσης και προβολής.
- WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions — Patient Identification (2007) Δύο αναγνωριστικά και ορθή αντιστοίχιση προσώπου με φροντίδα.
- HL7 International — FHIR R4: ServiceRequest Αίτημα υπηρεσίας και διάκριση από την πραγματοποίηση και τα αποτελέσματα.
- HL7 International — FHIR R4: Appointment Προγραμματισμός και οργάνωση ραντεβού.
- DICOM PS3.4 — K.6: Modality Worklist SOP Class Πληροφορίες προγραμματισμένων βημάτων προς το απεικονιστικό σύστημα.
- DICOM PS3.4 — F: Procedure Step SOP Classes MPPS και καταστάσεις In Progress, Completed και Discontinued.
- DICOM PS3.4 — J: Storage Commitment Service Class Διάκριση μεταφοράς αντικειμένων και ρητής δέσμευσης φύλαξης.
- DICOM PS3.4 — C: Query/Retrieve Service Class Αναζήτηση και ανάκτηση απεικονιστικών αντικειμένων.
- HL7 International — FHIR R4: DiagnosticReport Διαγνωστικό αποτέλεσμα, κατάσταση και σύνδεση με αίτημα και εικόνες.
- ASTP/ONC — SAFER: Test Results Reporting and Follow-Up Ασφαλής διάθεση, επικοινωνία και παρακολούθηση αποτελεσμάτων.
- ASTP/ONC — SAFER: Clinician Communication Επικοινωνία κλειστού βρόχου, υπεύθυνοι και χρονικά ευαίσθητη πληροφορία.
- ASTP/ONC — Health IT and HIE Frequently Asked Questions Patient portal και τρόποι πρόσβασης. Χρήση για τεχνικές έννοιες, όχι για εφαρμογή αμερικανικού δικαίου στην Ελλάδα.
- HL7 International — FHIR R4: Summary Σκοπός και αρχές του προτύπου ανταλλαγής πληροφορίας.
- DICOM PS3.18 — 10: Studies Service and Resources Διαδικτυακές υπηρεσίες αναζήτησης, ανάκτησης και αποθήκευσης.
- HL7 International — FHIR R4: Using Codes Σύστημα, έκδοση, κωδικός και διατήρηση του νοήματος.
- ΑΠΔΠΧ — Ασφάλεια επεξεργασίας Τεχνικά και οργανωτικά μέτρα με βάση την αξιολόγηση κινδύνων.
- ΑΠΔΠΧ — Αρχές νομιμότητας επεξεργασίας Σκοπός, ελαχιστοποίηση, ακρίβεια, ακεραιότητα και εμπιστευτικότητα.
- HL7 International — FHIR R4: AuditEvent Συμβάντα πρόσβασης και αρχεία ελέγχου χρήσης.
- IHE International — Patient Information Reconciliation Συντονισμένη διόρθωση στοιχείων αρχικά μη ταυτοποιημένων ή λανθασμένα ταυτοποιημένων προσώπων.
- ASTP/ONC — SAFER: Contingency Planning Σχέδιο διακοπής λειτουργίας, αποκατάσταση και επανένταξη προσωρινών καταγραφών.
- IAEA — Record and Verify Systems for Radiation Treatment of Cancer, Human Health Reports No. 7 (2013) Διασύνδεση σχεδιασμού, εφαρμογής, καταγραφής και επαλήθευσης στην ακτινοθεραπεία.
- HL7 International — FHIR R4: Provenance Προέλευση και ιστορικό δημιουργίας ή αναθεώρησης περιεχομένου.