Ο φάκελος υγείας και ο φάκελος ασθενούς

1. Τι θα μάθουμε;

Σε αυτό το μάθημα θα γνωρίσουμε τον φάκελο ασθενούς και τον φάκελο υγείας. Θα δούμε τι περιέχουν και γιατί είναι χρήσιμοι.

2. Από μια πληροφορία σε έναν φάκελο

Ένα δεδομένο είναι μια τιμή ή μια παρατήρηση. Για να το καταλάβουμε, χρειάζεται να ξέρουμε τι περιγράφει. Ένα έγγραφο συγκεντρώνει σχετικές πληροφορίες. Ο φάκελος οργανώνει πολλά έγγραφα και στοιχεία για το ίδιο πρόσωπο.

Να θυμάστε: μια πληροφορία έχει αξία όταν ξέρουμε τι σημαίνει, ποιον αφορά και πότε καταγράφηκε.

3. Τι είναι ο φάκελος ασθενούς;

Περιλαμβάνει στοιχεία ταυτότητας, ιστορικό, εξετάσεις, γνωματεύσεις και θεραπείες. Μπορεί να αφορά πολλές επισκέψεις ή νοσηλείες, όχι μόνο μία.[3]

4. Τι είναι ο φάκελος υγείας;

Περιλαμβάνει όχι μόνο ασθένειες και θεραπείες, αλλά και στοιχεία πρόληψης, όπως εμβόλια και προληπτικές εξετάσεις.[1]

Προσοχή: η ονομασία «φάκελος υγείας» δεν σημαίνει ότι έχουν ήδη προστεθεί όλες οι πληροφορίες από κάθε μονάδα.

5. Τι σημαίνουν EMR, EHR και PHR;

Μπορεί να συναντήσουμε τρεις αγγλικές συντομογραφίες. Για αρχή, αρκεί να καταλάβουμε τη βασική ιδέα τους:[2][4]

Οι όροι συχνά χρησιμοποιούνται με παρόμοια σημασία. Δεν περιγράφουν πάντα τρεις ξεχωριστούς φακέλους. Μια εφαρμογή όπου βλέπουμε εξετάσεις ενός νοσοκομείου δεν είναι απαραίτητα ένας πλήρης προσωπικός φάκελος.

6. Χαρτί, υπολογιστής ή και τα δύο;

Ένας φάκελος μπορεί να υπάρχει σε τρεις μορφές:

• Έντυπος: έγγραφα σε χαρτί.
• Ηλεκτρονικός: στοιχεία και αρχεία σε υπολογιστικό σύστημα.
• Υβριδικός: ένα μέρος σε χαρτί και ένα μέρος ηλεκτρονικά.

Αν σαρώσουμε ένα χαρτί, αποκτούμε ένα ψηφιακό αντίγραφο. Αυτό δεν σημαίνει ότι ο υπολογιστής αναγνωρίζει αυτόματα κάθε πληροφορία που γράφει μέσα.[5]

7. Πώς ξέρουμε ότι είναι ο σωστός ασθενής;

Πριν ανοίξουμε ή ενημερώσουμε έναν φάκελο, πρέπει να βεβαιωθούμε ότι αφορά το σωστό πρόσωπο. Ελέγχουμε τα στοιχεία που προβλέπει η μονάδα, όπως ονοματεπώνυμο και ημερομηνία γέννησης.

Χρησιμοποιούμε τουλάχιστον δύο στοιχεία ταυτοποίησης. Ο αριθμός δωματίου ή κρεβατιού δεν αρκεί για να αναγνωρίσουμε έναν ασθενή.[6]

Αν τα στοιχεία δεν συμφωνούν, ενημερώνουμε τον υπεύθυνο πριν συνεχίσουμε.

8. Γιατί έχουν σημασία οι ημερομηνίες;

Ο φάκελος περιλαμβάνει γεγονότα από διαφορετικές ημέρες: επισκέψεις, εξετάσεις, νοσηλείες και θεραπείες. Οι ημερομηνίες μάς βοηθούν να καταλάβουμε τι έγινε πρώτα και τι ακολούθησε.

Άλλο η ημερομηνία της εξέτασης και άλλο η ημερομηνία καταχώρισης. Αν προσθέσουμε σήμερα στον υπολογιστή μια εξέταση του προηγούμενου έτους, η εξέταση παραμένει περσινή.

9. Τι μπορεί να περιέχει ένας φάκελος;

Ένας φάκελος μπορεί να περιλαμβάνει:[1]

• Στοιχεία ασθενούς: όνομα, ημερομηνία γέννησης και στοιχεία επικοινωνίας.
• Ιστορικό: προηγούμενα προβλήματα υγείας και επεμβάσεις.
• Φάρμακα και αλλεργίες.
• Εξετάσεις: αιματολογικές, ακτινογραφίες και άλλες.
• Γνωματεύσεις: τι αναφέρει ο γιατρός για τα ευρήματα.
• Θεραπείες και οδηγίες για τη συνέχεια της φροντίδας.

10. Φάρμακα, αλλεργίες και αντιδράσεις

Στον φάκελο καταγράφονται πληροφορίες για φάρμακα και αλλεργίες. Χρειάζεται όμως να ξεχωρίζουμε τι έγραψε ο γιατρός, τι λέει ότι παίρνει ο ασθενής και τι του χορηγήθηκε πραγματικά.[10]

Αν ο ασθενής αναφέρει προηγούμενη αντίδραση, καταγράφουμε όσα γνωρίζει και ενημερώνουμε τον αρμόδιο επαγγελματία. Δεν χαρακτηρίζουμε μόνοι μας κάθε αντίδραση ως επιβεβαιωμένη αλλεργία.[11]

11. Παραπεμπτικό, εικόνα και γνωμάτευση

Σε μια απεικονιστική εξέταση συναντάμε τρία διαφορετικά πράγματα:[12]

• Παραπεμπτικό: ποια εξέταση ζητά ο γιατρός και για ποιον λόγο.
• Εικόνες: όσα παράγονται κατά την εξέταση, όπως οι εικόνες μιας ακτινογραφίας.
• Γνωμάτευση: η γραπτή ερμηνεία των ευρημάτων από τον αρμόδιο γιατρό.

Μπορεί να βλέπουμε τη γνωμάτευση στον υπολογιστή χωρίς να είναι διαθέσιμες όλες οι εικόνες. Ελέγχουμε τι ακριβώς έχουμε ανοίξει.

12. Ένα παράδειγμα από το ακτινολογικό τμήμα

Ένας ασθενής έρχεται για ακτινογραφία. Η σωστή οργάνωση του φακέλου ακολουθεί μια απλή σειρά:

1. Επιβεβαιώνουμε τα στοιχεία του και βρίσκουμε τον σωστό φάκελο.
2. Ελέγχουμε το παραπεμπτικό: αφορά το ίδιο πρόσωπο και τη σωστή εξέταση;
3. Αναζητούμε προηγούμενες σχετικές εξετάσεις και άλλες απαραίτητες πληροφορίες.
4. Η εξέταση πραγματοποιείται και οι εικόνες συνδέονται με τον σωστό φάκελο.
5. Προστίθεται η γνωμάτευση του αρμόδιου γιατρού.
6. Το υλικό παραμένει διαθέσιμο για μελλοντικό επανέλεγχο, σύμφωνα με τη διαδικασία της μονάδας.

13. Ο φάκελος στην ακτινοθεραπεία

Στην ακτινοθεραπεία, ο φάκελος περιλαμβάνει το σχέδιο θεραπείας και τις καταγραφές των συνεδριών. Βοηθά την ομάδα να γνωρίζει τι έχει προγραμματιστεί και τι έχει πραγματοποιηθεί.[14]

Τα ηλεκτρονικά συστήματα βοηθούν στην καταγραφή και στον έλεγχο. Η σωστή εισαγωγή στοιχείων και ο έλεγχος από τους αρμόδιους επαγγελματίες παραμένουν απαραίτητα.

14. Τι κάνει μια καταγραφή χρήσιμη;

Μια καλή καταγραφή πρέπει να είναι σαφής και να απαντά σε απλές ερωτήσεις:

• Ποιον αφορά;
• Τι ακριβώς συνέβη;
• Πότε συνέβη;
• Ποιος το κατέγραψε ή έδωσε την πληροφορία;
• Είναι πρόσφατη και έχει επιβεβαιωθεί;

Η πηγή και ο χρόνος της καταγραφής μάς βοηθούν να καταλάβουμε πώς πρέπει να τη χρησιμοποιήσουμε.[15]

15. Κουτάκια, κείμενο και κωδικοί

Η πληροφορία στον υπολογιστή μπορεί να γράφεται με διαφορετικούς τρόπους:

• Σε συγκεκριμένα πεδία: ένα κουτάκι για το όνομα, ένα για την ημερομηνία και ένα για το είδος εξέτασης.
• Σε ελεύθερο κείμενο: ο επαγγελματίας γράφει μια περιγραφή με δικά του λόγια.
• Με κωδικούς: μια εξέταση ή μια πάθηση αντιστοιχεί σε έναν συγκεκριμένο κωδικό ενός συστήματος.

Την κωδικοποίηση θα τη δούμε πιο αναλυτικά στην επόμενη υποενότητα.

16. Πληροφορίες από διαφορετικά συστήματα

Δεν βρίσκονται πάντα όλα τα στοιχεία στον ίδιο υπολογιστή ή στο ίδιο πρόγραμμα. Οι εικόνες μπορεί να φυλάσσονται σε ένα σύστημα και οι γνωματεύσεις σε άλλο. Ο ηλεκτρονικός φάκελος μπορεί να τα εμφανίζει μαζί ή να μας οδηγεί σε αυτά.[5][13]

Διαλειτουργικότητα σημαίνει ότι διαφορετικά συστήματα μπορούν να ανταλλάσσουν πληροφορίες και να τις χρησιμοποιούν σωστά.

Αν μια εξέταση δεν εμφανίζεται, μπορεί απλώς να μην έχει προστεθεί ή να μην είναι διαθέσιμη από το άλλο σύστημα. Δεν σημαίνει απαραίτητα ότι δεν έγινε.

17. Τι μας προσφέρει ο ηλεκτρονικός φάκελος;

Ο ηλεκτρονικός φάκελος μπορεί να βοηθά να βρίσκουμε γρήγορα πληροφορίες, να βλέπουμε παλαιότερες εξετάσεις και να συνεργάζονται καλύτερα οι επαγγελματίες που έχουν δικαίωμα πρόσβασης.[2]

Υπάρχουν όμως και δυσκολίες: μπορεί να λείπουν πληροφορίες, να έχουν γραφτεί λάθη ή να μη λειτουργεί προσωρινά το σύστημα. Ο ηλεκτρονικός φάκελος χρειάζεται σωστή ενημέρωση και έλεγχο.

Σε διακοπή λειτουργίας ακολουθούμε τη διαδικασία της μονάδας για να συνεχιστεί η εργασία και να περαστούν σωστά οι προσωρινές καταγραφές αργότερα.

18. Ποιος μπορεί να δει τον φάκελο;

Οι πληροφορίες υγείας είναι προσωπικές. Στον χώρο εργασίας βλέπουμε έναν φάκελο μόνο όταν έχουμε την κατάλληλη άδεια και τον χρειαζόμαστε για τη δουλειά μας.

Δεν δίνουμε τους κωδικούς μας σε άλλους, κλειδώνουμε την οθόνη όταν απομακρυνόμαστε και χρησιμοποιούμε τους εγκεκριμένους τρόπους αποστολής εγγράφων.

Ο ασθενής μπορεί να ζητήσει πρόσβαση στα δικά του στοιχεία μέσω της προβλεπόμενης διαδικασίας.[19] Για το μάθημα κρατάμε: προστατεύουμε τις πληροφορίες και ακολουθούμε τους κανόνες πρόσβασης της μονάδας.

19. Τι προσέχει ο σπουδαστής στην πράξη;

Ο σπουδαστής εργάζεται μέσα στις αρμοδιότητές του και με την προβλεπόμενη επίβλεψη. Προσέχει κυρίως:

• Να έχει ανοίξει τον σωστό φάκελο.
• Να συνδέει την εξέταση με το σωστό πρόσωπο.
• Να καταγράφει με σαφήνεια όσα του αναλογούν.
• Να ενημερώνει τον υπεύθυνο όταν εντοπίζει λάθος ή ασυμφωνία.

Αν χρειάζεται διόρθωση, γίνεται με τον εγκεκριμένο τρόπο. Το σύστημα μπορεί να κρατά ιστορικό αλλαγών και καταγραφή του ποιος άνοιξε ή χρησιμοποίησε τον φάκελο.[15][21]

20. Τι κρατάμε από το μάθημα;

Οι δύο έννοιες έχουν πολλά κοινά στοιχεία και δεν σημαίνουν υποχρεωτικά δύο ξεχωριστά αρχεία.

• Ελέγχουμε ποιον αφορά κάθε πληροφορία.
• Κοιτάμε την ημερομηνία και την πηγή της.
• Ξεχωρίζουμε το παραπεμπτικό, τις εικόνες και τη γνωμάτευση.
• Προστατεύουμε τα προσωπικά στοιχεία.

Η βασική ιδέα: ο σωστά οργανωμένος φάκελος βοηθά την ομάδα υγείας να γνωρίζει τι έχει γίνει και να συνεχίζει τη φροντίδα με σωστές πληροφορίες.

Πηγές και περαιτέρω μελέτη

Οι παρακάτω πηγές περιλαμβάνονται στο αρχικό εκπαιδευτικό υλικό και προσφέρονται για περισσότερη μελέτη. Για το μάθημα αρκεί η κατανόηση των βασικών εννοιών και των παραδειγμάτων. Οι σύνδεσμοι χρειάζονται σύνδεση στο διαδίκτυο.

1. ASTP/ONC — Electronic Health Records and Their Benefits Διαχρονικός χαρακτήρας, περιεχόμενο και πρόσβαση στον ηλεκτρονικό φάκελο.
2. ONC — EMR vs EHR: What Is the Difference? Εννοιολογική διάκριση εύρους EMR/EHR. Πηγή ορολογίας, όχι περιγραφή συγκεκριμένης ελληνικής εφαρμογής.
3. eCQI Resource Center — Electronic Health Record (EHR) Ορισμός, περιεχόμενο και επικαλυπτόμενη χρήση των όρων.
4. ASTP/ONC — Health IT and HIE Frequently Asked Questions PHR και patient portal. Χρησιμοποιείται για τους ορισμούς, όχι για μεταφορά του αμερικανικού νομικού πλαισίου στην Ελλάδα.
5. HL7 International — FHIR R4: DocumentReference Σύνδεση, μεταδεδομένα και διαχείριση ψηφιακών ή σαρωμένων εγγράφων.
6. WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions — Patient Identification (2007) Τουλάχιστον δύο αναγνωριστικά και αποφυγή χρήσης αριθμού δωματίου ως αναγνωριστικού.
7. HL7 International — FHIR R4: Patient Δημογραφικά, διοικητικά στοιχεία και αναγνωριστικά προσώπου.
8. HL7 International — FHIR R4: Encounter Επαφή με υπηρεσίες υγείας και πλαίσιο επίσκεψης ή νοσηλείας.
9. HL7 International — FHIR R4: Observation Οργάνωση μετρήσεων και κλινικών παρατηρήσεων.
10. HL7 International — FHIR R4: MedicationStatement Αναφερόμενη αγωγή και διάκριση από συνταγογράφηση και χορήγηση.
11. HL7 International — FHIR R4: AllergyIntolerance Καταγραφή αλλεργίας, δυσανεξίας και κινδύνου ανεπιθύμητης αντίδρασης.
12. HL7 International — FHIR R4: DiagnosticReport Γνωματεύσεις, αποτελέσματα και σύνδεση με αίτημα και εικόνες.
13. HL7 International — FHIR R5: ImagingStudy Περιγραφή απεικονιστικής μελέτης και διαχωρισμός από την αποθήκευση των αρχείων εικόνας.
14. IAEA — Record and Verify Systems for Radiation Treatment of Cancer: Acceptance Testing, Commissioning and Quality Control, Human Health Reports No. 7 (2013) Εισαγωγή και §1.2: δεδομένα, τεκμηρίωση και κίνδυνοι στα συστήματα καταγραφής/επαλήθευσης.
15. HL7 International — FHIR R4: Provenance Προέλευση, δημιουργία και αναθεώρηση καταγραφών.
16. HL7 International — FHIR R4: Narrative Αναγνώσιμη παρουσίαση και σχέση με δομημένα δεδομένα.
17. ΗΔΙΚΑ — Ηλεκτρονικός Φάκελος Υγείας Παράδειγμα εμπλουτισμού φακέλου από διαφορετικές πηγές στην Ελλάδα.
18. ΑΠΔΠΧ — Αρχές νομιμότητας επεξεργασίας Σκοπός, ελαχιστοποίηση, ακρίβεια, εμπιστευτικότητα και λογοδοσία.
19. ΑΠΔΠΧ — Συχνές ερωτήσεις για δεδομένα υγείας Πρόσβαση στον ιατρικό φάκελο και χορήγηση σε νόμιμα δικαιούμενα πρόσωπα.
20. ΑΠΔΠΧ — Ασφάλεια επεξεργασίας Τεχνικά και οργανωτικά μέτρα με βάση τους κινδύνους.
21. HL7 International — FHIR R4: AuditEvent Συμβάντα πρόσβασης, ενέργειες χρήσης και αρχεία ελέγχου ασφάλειας.
22. ASTP/ONC — Health IT Playbook: Quality & Patient Safety Ασφάλεια ταυτοποίησης και σχεδιασμός αντιμετώπισης μη διαθεσιμότητας του συστήματος.